傷病手当金は、業務外の病気やケガにより会社を欠勤し給与が支払われず、医師より「労務不能」という証明を受けたときに、欠勤している期間中の所得補償として、健康保険より支給される手当です。

この手当を受給するときには「傷病手当金支給申請書」が必要です。

そこで今回は、傷病手当金支給申請書(協会けんぽ版)の書き方を解説します。

またこちらの記事では、協会けんぽの窓口で確認した内容をもとに記入例も作成していますので、よろしければ参考にしてみてください。

(※令和元年6月1日~新しい様式に変更になりましたので、最新の様式で記入例を作成しています。)

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傷病手当金支給申請書の書き方

傷病手当金支給申請書 書き方

傷病手当金支給申請書は、以下の4枚1組となっています。

  • 申請者本人が記入する被保険者記入用:2枚
  • 会社が記入する事業主記入用:1枚
  • 医師が記入する療養担当者記入用:1枚

※その他、傷病の理由がケガの場合は「負傷原因届」、ケガの原因が第三者による場合は「第三者行為による傷病届」が別途必要となります。


また、傷病手当金の支給額を計算するときには、「支給開始日以前に12ヶ月の標準報酬月額がある場合」と「支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合」で計算方法が異なりますので、12ヶ月に満たない方はこちらの「別添」書類もあわせて提出する必要があります。

ここからは、それぞれの記入例と記入ポイントを解説していきます。

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傷病手当金支給申請書「被保険者記入用」の記入例

傷病手当金支給申請書「被保険者記入用(申請者)」は2枚あり、申請者(本人)が記入する箇所は、次のA・B・C・D欄です。

令和元年 傷病手当金支給申請書 被保険者記入用 

それでは、A・B・C・D欄の記入例を確認していきましょう。

A.被保険者情報

ここには、申請者(本人)の情報を記入します。

令和元年 傷病手当金支給申請書 記入例1


「被保険者証の記号・番号」

ここは、健康保険証↓の赤枠に記載されてます。
保険証


「氏名・印」
自署したときは押印を省略することができます。ただし、記入箇所を訂正する場合は、ここに押印した印鑑で訂正するようにしてください。

B.振込先指定口座

傷病手当金を受け取る口座を記入します。

令和元年 傷病手当金支給申請書 記入例2

傷病手当金を代理人が受け取る場合は、代理人の指定と委任する旨の記名・押印等をしたうえで「口座名義の区分」を「2」と記入してください。


※被保険者証の記号と番号がわからない場合(空欄にした方)は「被保険者のマイナンバー記載欄」にマイナンバーを記入し、番号確認書類+本人確認書類をセットで添付してください。

マイナンバー確認書類:通知カード・個人番号カードのコピーまたは、マイナンバーが記載されている住民票原本のいずれか1点

本人確認書類:運転免許証、パスポート、個人番号カード(顔写真付き)コピーのいずれか一点

C.申請内容

令和元年 傷病手当金支給申請書 記入例3


「3.当該の傷病は病気(疾病)ですか、ケガ(負傷)ですか」

傷病の原因がケガの場合は、別途「負傷原因届」も添付する必要があります。


健康保険から支給される傷病手当金は、業務外の事由による病気やケガに対して支給されるもので、この書類は傷病手当金の支給対象かどうかを判断するために必要な書類となっています。


また、ケガの原因が第三者によるものである場合は、別途「第三者行為による傷病届」も提出する必要があります。理由は、その治療費は本来加害者が負担するべきものになるため、後日、協会けんぽから加害者へ請求するためです。

「4.療養のため休んだ期間(申請期間)」
ここに記入した日数で認定された分の傷病手当金が支給されることになっています。(このときの日数には公休日も含めてカウントします。)

※申請期間を訂正する場合は、申請者本人の訂正印が必要です。

D.確認事項

それぞれ該当する番号を記入してください。

令和元年 傷病手当金支給申請書 記入例4


傷病手当金支給申請書「事業主記入用」の記入例

こちらは会社側で記入するため、被保険者(申請者本人)が記入する箇所はありません。(※退職後に申請する場合は不要です。)


私が総務の仕事で手続きしたときの内容を載せておきますので、事業主欄の書き方を調べている方がいたら参考にしてみてください。

令和元年 傷病手当金支給申請書 事業主記入例

※会社を早退した日から待機期間(労務不能)をカウントする場合は「出勤状況」欄の日付には〇を付け、「賃金計算方法」欄の空いている箇所に「〇月〇日、〇〇時、早退」と記入すればOKです。


また、通勤定期代などを全額支給した場合(欠勤控除しない場合)は、休業期間中は1日あたりの通勤手当が計算され、傷病手当金が減額されますので、従業員(申請者)の方に伝えおいてくださいね。

傷病手当金は、退職後も条件を満たせば受給することができます。病気やケガが治らず、それが原因で退職する方がいたら、こちらの記事も参考にしてみてください。
「退職後の傷病手当金」支給条件と退職後の申請タイミングを確認!
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傷病手当金支給申請書「療養担当者記入用」の記入例

4枚目は、医師に記入してもらう書類です。

令和元年 傷病手当金支給申請書 記入例5

医師に記入してもらったあとに、「労務不能と認めた期間」と自分で記入した(2枚目)「療養のため休んだ期間(申請期間)」が同じになっているかを確認するようにしてください。


(※労務不能と認めた期間を訂正する場合は、医師の訂正印が必要です。)


以上で、傷病手当金支給申請書の記入は終了です。


あとは、会社が協会けんぽへ書類を提出すれば、申請手続きも完了です。

傷病手当金の支給額について調べている方がいたら、こちらの記事で計算方法を解説していますので、よろしければ参考にしてみてください。
傷病手当金はいくらもらえるの?支給額の調べ方と計算方法を解説!

最後に

私の勤務先でも過去に傷病手当金を申請した人がいましたが、そのとき必ず聞かれるのは「いつ入金されるか?」です。

傷病手当金の申請は、会社が記入する「事業主記入用」に、給与の締日~締日の出勤状況を記入する箇所があるため、1ヶ月(締日~締日)ごとの申請となります。

本人が会社に書類を提出しても、提出時期によっては給与締日まで待ってから申請をすることになりますので、注意してくださいね。

(例えば、20日締めの会社で7/21~8/1の分を申請する場合は、8/20の締日を過ぎてからの申請となります。)

こちらの記事では、傷病手当金の支給条件や申請のタイミングについてまとめていますので、よろしければ参考にしみてください。
インフルエンザで傷病手当金を申請する方法!条件と支給日数を確認
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