傷病手当金支給申請書はどう書けばいい？書き方を記入例付きで解説！

傷病手当金は、業務外の病気やケガにより会社を欠勤し給与が支払われず、医師より「労務不能」という証明を受けたときに、欠勤している期間中の所得補償として、健康保険より支給される手当です。

この手当を受給するときには「傷病手当金支給申請書」が必要です。そこで今回は、傷病手当金支給申請書（協会けんぽ版）の書き方を解説します。

また、こちらの記事では、協会けんぽの窓口で確認した内容をもとに記入例も作成していますので、よろしければ参考にしてみてください。

傷病手当金支給申請書の書き方

傷病手当金支給申請書は、以下の4枚1組となっています。

申請者本人が記入する被保険者記入用：2枚
会社が記入する事業主記入用：1枚
医師が記入する療養担当者記入用：1枚

※その他、傷病の理由がケガの場合は「負傷原因届」、ケガの原因が第三者による場合は「第三者行為による傷病届」が別途必要となります。

また、傷病手当金の支給額を計算するときには、「支給開始日以前に12ヶ月の標準報酬月額がある場合」と「支給開始日以前の期間が12ヶ月に満たない場合」で計算方法が異なりますので、12ヶ月に満たない方はこちらの「別添」書類もあわせて提出する必要があります。

ここからは、それぞれの記入例と記入ポイントを解説していきます。

傷病手当金支給申請書「被保険者記入用」の記入例

傷病手当金支給申請書「被保険者記入用（申請者）」は２枚あり、申請者（本人）が記入する箇所は、次のA・B・C・D欄です。

それでは、A・B・C・D欄の記入例を確認していきましょう。

A.被保険者情報

ここには、申請者（本人）の情報を記入します。

「被保険者証の記号・番号」

ここは、健康保険証↓の赤枠に記載されてます。

その他、記入例を参考に「氏名（フリガナ）」、「生年月日」、「郵便番号」、「住所」、「電話番号」を記入してください。

B.振込先指定口座

傷病手当金を受け取る口座を記入します。

ゆうちょ銀行を希望する場合は、支店名には「３桁の漢数字」、口座番号には「振込専用の口座番号（７桁）」を記入してください。

C.申請内容

「①.申請期間（療養のため休んだ期間）」
ここに記入した日数で認定された分の傷病手当金が支給されることになっています。（このときの日数には公休日も含めてカウントします。）

「⑤-1.傷病の原因」

健康保険から支給される傷病手当金は、業務外の事由による病気やケガが給付対象です。業務上または通勤災害による疾病・負傷（ケガ）に対しては労災保険の給付対象となります。

「⑥.傷病の原因は第三者の行為（交通事故やケンカ等）によるものですか」

ケガの原因が第三者によるものである場合は、別途「第三者行為による傷病届」も提出する必要があります。理由は、その治療費は本来加害者が負担するべきものになるため、後日、協会けんぽから加害者へ請求するためです。

D.確認事項

それぞれ該当する番号を記入してください。

傷病手当金支給申請書「事業主記入用」の記入例

こちらは会社側で記入するため、被保険者（申請者本人）が記入する箇所はありません。（※退職後に申請する場合は不要です。）

私の職場で手続きしたときの内容を載せておきますので、事業主欄の書き方を調べている方がいたら参考にしてみてください。

※通勤定期代などを全額支給した場合（欠勤控除しない場合）は、休業期間中は1日あたりの通勤手当が計算され、傷病手当金が減額されますので、従業員（申請者）の方に伝えおいてくださいね。

傷病手当金は、退職後も条件を満たせば受給することができます。病気やケガが治らず、それが原因で退職する方がいたら、こちらの記事も参考にしてみてください。
▶「退職後の傷病手当金」支給条件と退職後の申請タイミングを確認！

傷病手当金支給申請書「療養担当者記入用」の記入例

4枚目は、医師に記入してもらう書類です。

医師に記入してもらったあとに、「労務不能と認めた期間」と自分で記入した（2枚目）「療養のため休んだ期間（申請期間）」が同じになっているかを確認するようにしてください。

（※労務不能と認めた期間を訂正する場合は、医師の訂正印が必要です。）

以上で、傷病手当金支給申請書の記入は終了です。

あとは、会社が協会けんぽへ書類を提出すれば、申請手続きも完了です。

傷病手当金の支給額について調べている方がいたら、こちらの記事で計算方法を解説していますので、よろしければ参考にしてみてください。
▶傷病手当金はいくらもらえるの？支給額の調べ方と計算方法を解説！