ハローワークで失業手当を受給している最中に病気やケガで、「15日以上仕事に就くことができない状態」になると、失業手当の支給はストップしてしまいますが、代わりに「傷病手当」を受給することができます。

そこで今回は、ハローワークで「傷病手当」を申請するときに必要な書類「傷病手当支給申請書」の書き方について解説します。また、ハローワークの窓口で確認した内容をもとに記入例も作成していますので、ぜひ参考にしてみてください。

傷病手当支給申請書の書き方と記入例

こちらが「傷病手当支給申請書」の様式です。

傷病手当支給申請書

傷病手当支給申請書の入手方法は、ハローワークの窓口、インターネットサービス(傷病手当支給申請書ダウンロード)または「雇用保険受給資格者のしおり」に添付されていますので、確認してしてみてください。



それでは、「傷病手当支給申請書」の書き方を解説していきます。


「傷病手当支給申請書」の記入する欄は、下記の①~⑤です。順番に見ていきましょう。

傷病手当支給申請書 書き方


①申請者の情報

傷病手当金申請書 記入例①

申請者(あなた)の氏名・性別・生年月日を記入します。

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②診療担当者の証明

傷病手当金申請書 記入例②

こちらは、医師(病院)が記入するため、記入は不要です。


③支給申請期間

ハローワーク 傷病手当金支給申請書 記入例

こちらは、「11.傷病手当の支給を受けようとする期間」欄に申請する期間を記入します。


申請期間は、「療養担当者の証明」欄に記載されている「7.傷病のため、職業に就くことができなかったと認められる期間」一致するように記入してください。



「9. 同一の傷病により受けることのできる給付」と「10. 9の給付を受けることのできる期間」は、記入不要です。

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④内職もしくは手伝いをした日

傷病手当金申請書 記入例④

こちらには、「療養担当者の証明」欄に記載されている「傷病のため、職業に就くことができなかったと認められる期間」に、内職や手伝いをして収入があった場合、その日付・収入額等を記入してください。


何もしていない場合は、記入不要です。


⑤申請年月日、氏名、支給番号

ハローワーク 傷病手当金支給申請書 記入例②

最後に、申請する年月日、氏名、支給番号(「雇用保険受給資格者証」の左上に記載されている番号)を記入し、署名又は押印をすれば完了です!

最後に

こちらの記事では、傷病手当の申請方法や申請タイミングについて解説していますので、調べている方がいたら、ぜひ参考にしてみてください。

失業手当の受給中に病気やケガで入院する場合は?傷病手当の申請方法を確認

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