この記事では、「限度額適用認定証」を発行するときに必要な「健康保険・限度額適用認定申請書」(協会けんぽ版)の書き方を記入例付で解説していますので、よろしければ参考にしてみてください。

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健康保険・限度額適用認定申請書の書き方

まず始めに、下記に該当する方は、こちらの書類の提出は不要となりますので、事前にチェックしておいてください。

平成30年8月から、70歳以上75歳未満の方で標準報酬月額が26万円以下の方と83万円以上の方は「高齢受給者証」を提示することで、医療機関の窓口負担が自己負担限度額までとなりますので、こちらの「限度額適用認定申請書」の提出は不要です。

また、住民税が非課税(低所得者)の方の場合は、別の書類「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を記入して提出してください。


それでは、「健康保険・限度額適用認定申請書」の書き方を順番に解説していきます。


健康保険限度額適用認定申請書 書き方

「健康保険・限度額適用認定申請書」は、こちらからダウンロードすることができます。


①被保険者情報の書き方と記入例

限度額適用認定申請書 被保険者情報欄 書き方


「被保険者証の記号・番号」
保険証↓の赤枠に記載されている記号と番号を転記してください。
保険証


「氏名・印」
被保険者の氏名を記入し、押印をします。

自署したときは押印を省略することができますが、記入箇所を訂正する場合は、ここに押印した印で訂正するようにしてください。

なお、被扶養者(妻や子どもなど)に対する申請の場合であっても申請者は被保険者(従業員)となります。


その他、「生年月日」「住所」「電話番号(日中の連絡先)」は、記入例を参考に記入してください。

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②認定対象者欄の書き方と記入例

限度額適用認定申請書 認定対象者欄 書き方


「療養を受ける方」
被扶養者(妻や子など)に対する申請の場合は、こちらの欄に「氏名・生年月日」を記入してください。

※被保険者(従業員本人)が療養を受ける場合は、記入不要です。



「療養予定期間(申請期間)」

こちらには、療養する「予定期間」を記入してください。記入できる期間は、申請月の初日から最長で1年間です。(申請する月の初日より前に設定することはできません。)


③送付希望先の書き方と記入例

限度額適用認定申請書 認定対象者欄 書き方

入院などにより被保険者(従業員本人)の住所と異なる場所に限度額適用認定証の送付を希望する場合は、こちらに記入してください。


送付先には、勤務先の会社名を記入することもできます。(※送付先が被保険者の住所と同じ場合は記入不要です。


「限度額適用認定証」は、窓口で申請をしても即日発行はできません。


発行(発送)までの期間は、協会けんぽに限度額適用認定申請書が届いてから3営業日後となりますので、注意してください。

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④申請代行者欄の書き方と記入例

限度額適用認定申請書 申請代行者欄 書き方

家族など、被保険者以外の方が申請する場合は、こちらに代理人の「氏名・印」「被保険者との関係」「電話番号(日中の連絡先)」「申請代行の理由」を記入してください。

「申請代行の理由」で「その他」を選択した場合は、( )の中にその理由を記入してください。


⑤被保険者のマイナンバー記載欄の書き方

限度額適用認定申請書 マイナンバー 書き方

保険証の記号と番号がわからない場合(空欄にした方)は「被保険者のマイナンバー記載欄」にマイナンバーを記入し、番号確認書類+本人確認書類をセットで添付してください。

マイナンバー確認書類:通知カード・個人番号カードのコピーまたは、マイナンバーが記載されている住民票原本のいずれか1点

本人確認書類:運転免許証、パスポート、個人番号カード(顔写真付き)コピーのいずれか一点


Check!

記入事項を訂正する場合は、訂正箇所を2重線で消し、正しい内容を記入してください。

また、その横に被保険者本人による署名または押印をしてください。



以上で、「健康保険・限度額適用認定申請書」の記入は完了です。

最後に

通常、健康保険の手続きは、勤務先と協会けんぽ間で行うのが一般的ですが、限度額適用認定証の申請は本人(被保険者)が直接、協会けんぽに申請することができるようになっています。

申請先は、保険証の一番下「保険者名称」「保険者所在地」記載されていますので、ご自身で申請する方は確認してみてください。

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