今回の記事は、高額な医療費の窓口負担を軽減できる「限度額適用認定証」(協会けんぽ版)の申請方法についてまとめてみましので、調べている方がいたら参考にしてみてください。

※今回の記事は「協会けんぽ」の申請方法を解説しています。

国民健康保険に加入している方の申請先は「各市区町村」、その他の方は加入してる保険組合が申請先となりますので、ご注意ください。

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「限度額適用認定証」とは?

限度額適用認定証 申請方法

健康保険には、手術や入院などで医療費が高額になった場合、一旦自己負担分(3割)を支払い、後日、自己負担額を超えた分を払い戻すことができる「高額療養制度」というものがあります。


ただ、医療費が高額になる場合、一時的とはいえ、自己負担3割は大きな負担になりますよね。(例、総医療費100万円の場合は一旦30万円を支払う)


そこで、手術や入院などで医療費が高額になることが想定される場合は、事前に「限度額認定適用証」を取得しておくと、窓口負担が「自己負担限度額(※)」までとなり、高額な医療費を一時的に立て替える必要がなくなります。

それでは、具体例を使って「限度額適用認定証」提示しなかった場合提示した場合の医療費の負担額を確認してみましょう。

<太郎さんの例>

1ヶ月の総医療費(10割):「50万円」

窓口負担:「3割」⇒「15万円」

所得区分:「標準報酬月額26万円以下」⇒「自己負担限度額57,600円」


※自己負担限度額は、もらっている給与(標準報酬月額)ごとに下記の5つに区分されているため、申請者ごとに異なります。


<70歳未満の方の区分>

所得区分 自己負担限度額 多数該当(※)
区分ア(標準報酬月額83万円以上の方) 252,600円+(総医療費※1-842,000円)×1% 140,100円
区分イ(標準報酬月額53万~79万円の方) 167,400円+(総医療費※1-558,000円)×1% 93,000円
区分ウ(標準報酬月額28万~50万円の方) 80,100円+(総医療費※1-267,000円)×1% 44,400円
区分エ(標準報酬月額26万円以下の方) 57,600円 44,400円
区分オ(低所得者) 35,400円 24,600円

※療養を受けた月以前の1年間に、3ヶ月以上の高額療養費の支給を受けた場合には、4ヶ月目から「多数該当」となり、自己負担限度額がさらに軽減されることになっています。


【限度額適用認定証を提示しなかった場合】

500,000円の3割「150,000円」を窓口で支払い、後日、高額療養費の申請により自己負担額(57,600円)を引いた「92,400円」が払い戻されます。



【限度額適用認定証を提示した場合】

窓口で支払う医療費は、自己負担額「57,600円」だけで済み、高額療養費の申請も不要です。



どちらも自己負担額は変わりませんが、「限度額適用認定証を提示しなかった場合」は、一旦150,000円を窓口で支払う必要があり、92,400円が戻ってくるのは2~3ヶ月後となりますので、一時的な出費が大きくなってしまいます。


一方で、「限度額適用認定証を提示した場合」は、窓口負担が自己負担額の57,600円で済むため、一時的な医療費を立て替える必要がなく、また高額療養費の払い戻し申請も不要になるというのが、この制度の特徴です。

「限度額適用認定証」の発行に手数料はかかりませんので、申請しておくことをおススメします。

それでは、「限度額認定適用証」の申請方法を解説していきます。

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限度額適用認定証の申請方法

手続きをするところ

申請先は、保険証に記載されている↓協会けんぽ支部です。

被扶養者(妻や子どもなど)の分を申請する場合も同じです。

Point!
「限度額適用認定証」の申請には、勤務先の証明等は不要なので、直接本人が協会けんぽ支部へ申請することができます。


申請に必要なもの

次の2点を同封のうえ、保険証に記載されている協会けんぽ支部へ郵送してください。

  • 健康保険限度額適用認定申請書
  • 療養する方の保険証のコピー



「健康保険・限度額適用認定申請書」のダウンロード先と書き方については、こちらの記事で解説していますので、よろしければ参考にしてみてください。
健康保険「限度額適用認定申請書」の書き方を記入例付で解説!

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限度額適用認定証が発行されるまでの期間

「限度額適用認定証」は、協会けんぽに「健康保険・限度額適用認定申請書」が届いてから3営業日後に発行(発送)となります。


つまり、郵送期間を含めると約1週間ほど時間がかかりますので、お急ぎの方は、「健康保険・限度額適用認定申請書」を協会けんぽ支部の窓口まで持参するようにしてください。(※即日発行はできませんが、持参することで郵送期間を短縮することができます。)


申請から発行までの流れ

①協会けんぽのHPから「健康保険限度額適用認定申請書」をダウンロードする。


②「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項を記入する。


③協会けんぽ支部に郵送する(窓口持参も可)。


④約一週間後に「限度額適用認定証」が送られてくる。

あとは、医療機関で「保険証」と「限度額適用認定証」をセットで提示することで、窓口負担を自己負担限度額までに抑えることができます。


入院(通院)中に会社を退職する場合、限度額適用認定証は利用できるのか?協会けんぽに確認してみましので、調べている方がいたら、こちらの記事も参考にしてみてください。
<限度額適用認定証>入院(通院)途中で退職する場合はどうなる?

最後に

健康保険には、仕事以外(業務外)の病気やケガで会社を休み、その間会社から給与が支払われない場合は、(条件をクリアすれば)所得補償として傷病手当金を受給することができますので、よろしければこちらの記事も参考にしてみてください。

インフルエンザで傷病手当金を申請する方法!条件と支給日数を確認


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